5.5 Coördinatie en continuïteit

Naast alles wat het ziek-zijn al met zich meebrengt, staat een patiënt met een levensbedreigende aandoening of toenemende kwetsbaarheid met diens naasten voor de opgave om regie te houden over het eigen leven. Een uitdaging hierin wordt gevormd door een complex en gefragmenteerd zorgsysteem, waarin moet worden afgestemd tussen meerdere professionals, diverse zorgsettingen en vele diagnostische en behandelinterventies. Goede kwaliteit van palliatieve zorg vergt coördinatie en continuïteit en met kennis van zaken vooruit plannen en organiseren. Omdat een team van professionals betrokken is bij palliatieve zorg en ondersteuning, wordt bij iedere patiënt één eerstverantwoordelijke aangewezen. Deze zogenoemde centrale zorgverlener is het aanspreekpunt voor het gehele team, én de patiënt en de naasten.

1. Om palliatieve zorg daadwerkelijk beschikbaar en effectief en efficiënt inzetbaar te laten zijn, zal deze zorg en ondersteuning aan een aantal kenmerken moeten voldoen: 
   • de zorg is afgestemd op de patiënt en diens naasten en de situatie 
   • het is duidelijk wie de hoofdbehandelaar is 
   • het is duidelijk wie de centrale zorgverlener is  
   • het is duidelijk hoe de centrale zorgverlener voor de patiënt en de naasten te bereiken is 
   • er wordt een proactief zorgplan gebruikt 
   • zorgprofessionals anticiperen adequaat op veranderingen in de klachten van de patiënt, waarbij elke interventie direct en nauwkeurig wordt gedocumenteerd om de continuïteit van zorg te waarborgende continuïteit van zorg is 24/7 gewaarborgd, ongeacht de verblijfplaats van de patiënt 
   • er vindt multidisciplinair overleg plaats 
   • de betrokken zorgprofessionals werken interdisciplinair samen 
   • de betrokken zorgprofessionals zijn verantwoordelijk voor het informeren van de centrale zorgverlener bij overdracht 
   • er zijn gespecialiseerde teams palliatieve zorg beschikbaar voor ondersteuning van de betrokken zorgprofessionals 
   • waar nodig worden vrijwilligers en het sociaal domein ingezet 
   • er wordt gewerkt volgens protocollen, richtlijnen en zorgpaden
2. Voor elke patiënt is een centrale zorgverlener beschikbaar. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgprofessional met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg. In samenspraak met de patiënt en de naasten worden de taken van de centrale zorgverlener uitgevoerd door de hoofdbehandelaar, dan wel gedelegeerd aan een andere zorgprofessional. Door veranderingen in de situatie van de patiënt of de plaats waar deze wordt verzorgd, kan het noodzakelijk zijn van centrale zorgverlener te wisselen. 
3. De centrale zorgverlener is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de naasten en voor andere zorgprofessionals en ziet erop toe dat: 
   • behoud van eigen regie door de patiënt en de naasten, voor zover mogelijk en/of gewenst, wordt gestimuleerd 
   • het proactief zorgplan tot stand komt, wordt geëvalueerd, bijgesteld en nageleefd 
   • taakverdeling tussen zorgprofessionals, professionals in het sociaal domein, mantelzorgers en vrijwilligers helder is 
   • continuïteit van zorg is geregeld 
   • benodigd multidisciplinair overleg, consultaties of verwijzingen worden geregeld 
   • de individuele sociale kaart van de patiënt en de naasten inzichtelijk is en wordt beheerd 
   • passende ondersteuning, thuiszorg, mantelzorg, hulpmiddelen worden geregeld en gecoördineerd 
   • er aandacht is voor de ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers 
   • gemaakte afspraken passen binnen de zorgindicatie van de patiënt en 
   • indien afspraken en zorgindicatie niet met elkaar overeenkomen mogelijke oplossingen met betrokken instanties worden besproken.
4. Het proactieve zorgplan fungeert als het centrale kompas voor alle betrokkenen: patiënt, naasten, professionals en vrijwilligers. Het biedt een eenduidig en altijd toegankelijk overzicht van de gemaakte afspraken, wat essentieel is voor de continuïteit van zorg tijdens crisissituaties, avond-, nacht- en weekenduren en de stervensfase. Daarom is het proactief zorgplan voor alle betrokkenen bij voorkeur elektronisch beschikbaar. Zo niet, dan is een actueel papieren exemplaar aanwezig bij de patiënt.