5.4 Proactief zorgplan
Inleiding
Meer weten over dit onderdeel? Lees hier de inleiding.
Het gesprek met de patiënt en de naasten over het beleid dat het best bij de patiënt en diens situatie past, vormt de basis van het dynamisch proactief zorgplan. De gemaakte afspraken worden hierin vastgelegd met aandacht voor het fysiek, psychisch, sociaal en zingeving/spiritueel welzijn. Simpel en kort als het kan, complex en uitgebreid als het nodig is. Vanuit persoonlijk perspectief kan de patiënt met een gedocumenteerd, geactualiseerd en gemonitord proactief zorgplan meer kennis verwerven over zijn ziekte of kwetsbaarheid, meebeslissen over beleid en behandeling en hier zo mogelijk zelf mee aan de slag gaan. Zo kan de patiënt eigen regie en zelfmanagement behouden of vergroten. Voor de zorgprofessionals is het overzicht van doelen en afspraken een middel om de continuïteit van zorg te bevorderen en de betrokkenheid van de patiënt en de naasten in het zorgproces te vergroten.
Standaard
Elke patiënt in de palliatieve fase heeft indien mogelijk een proactief zorgplan, dat fysiek of digitaal bij de patiënt aanwezig is. Dit wordt gedurende het ziekteproces gedeeld, geactualiseerd en gemonitord. Het proactief zorgplan is het middel om gemaakte afspraken tussen de patiënt, de naasten, professionals en vrijwilligers eenduidig en toegankelijk bij elkaar te hebben, ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase.
Daar waar, in de context van persoonsgerichte zorg en de omstandigheden van de patiënt en de naasten, een proactief zorgplan niet nodig wordt geacht, kan hiervan worden afgeweken.
Criteria
Bekijk hier de criteria om te voldoen aan de standaard.
- Bij het opstellen van het proactief zorgplan staan het proces van samen beslissen en van proactieve zorgplanning - met de patiënt, de naasten en de hoofdbehandelaar - centraal.
- De centrale zorgverlener beheert het proactief zorgplan en fungeert als vast aanspreekpunt voor de patiënt. Hiermee waarborgt deze zorgprofessional de coördinatie en continuïteit van de zorg.
- Het proactief zorgplan is niet alleen een weerslag van de actualiteit en de coördinatie van zorg, maar geeft ook afspraken weer in het kader van proactieve zorgplanning.
- Voor coördinatie van zorg worden in het proactief zorgplan de hoofdbehandelaar, centrale zorgverlener en overige zorgprofessionals, professionals in het sociaal domein, mantelzorgers en vrijwilligers benoemd. Daarbij worden hun taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.
- In de context van proactieve zorgplanning worden afspraken vastgelegd over het omgaan met:
- wensen en behoeften ten aanzien van zorg
- levensbeschouwing en culturele achtergrond
- (niet)-behandelafspraken
- ziekenhuisopnames
- gewenste plaats van zorg en sterven
- wie in de stervensfase aanwezig is
- crisissituaties (onder andere massale bloeding, acute verstikking, refractaire symptomen)
- wilsverklaringen
- wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid
- levenseindebeslissingen (onder meer vochttoediening, voeding, antibiotica, reanimatie, uitzetten ICD, palliatieve sedatie, euthanasie, orgaandonatie, bewust stoppen met eten en drinken)
- nazorg
- In het proactief zorgplan worden op de vier dimensies de waarden, wensen en behoeften van de patiënt vastgelegd en gekoppeld aan nog te behalen doelen.
- In het proactief zorgplan worden op de vier dimensies actuele en te verwachten problemen, te nemen acties en geplande evaluatiemomenten vastgelegd en met de patiënt besproken. Naar aanleiding van een evaluatie kan het proactief zorgplan worden herzien of bijgesteld.
- Om de eigen regie van de patiënt te bevorderen wordt, in lijn met de gemaakte afspraken, in het proactief zorgplan vastgelegd wat:
- de patiënt zelf wil uitvoeren
- door de naasten wordt uitgevoerd
- door professionals of vrijwilligers wordt uitgevoerd
- In overleg met de patiënt, en in lijn met de privacywetgeving, wordt vastgelegd voor welke naasten, professionals en vrijwilligers het proactief zorgplan toegankelijk is.
- Het proactief zorgplan is bij voorkeur digitaal voor alle betrokkenen beschikbaar. Zo niet dan is een actueel papieren exemplaar aanwezig bij de patiënt.