5.6 Interdisciplinaire zorg

Door een gezamenlijke benadering van alle actuele en potentiële vragen rondom een patiënt kan meer worden bereikt dan door iedere vraag apart te benaderen. Hiertoe dient interdisciplinair te worden gewerkt. Dit vraagt om een goede samenwerkingsrelatie zodat methodisch kan worden gewerkt op basis van de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en de naasten op fysiek, psychisch, sociaal en zingeving/spiritueel gebied. 

1. De professionals en vrijwilligers vormen rondom de patiënt en de naasten een persoonlijk en dynamisch team dat op ieder moment beschikbaar is. Dit team werkt op basis van het proactief zorgplan, met de centrale zorgverlener als verbindende schakel.   
2. De centrale zorgverlener heeft aandacht voor de mogelijkheden van de positieve bijdrage van het sociaal domein en onderhoudt contact met professionals vanuit het sociale domein die bij de patiënt betrokken zijn voor optimale afstemming. De centrale zorgverlener stemt met de patiënten en de naasten af of en hoe vrijwilligers kunnen worden ingezet.  
3. Het team van betrokken professionals overlegt, met input van de patiënt en de naasten, op vaste momenten en zo nodig ad hoc om het welzijn van de patiënt en de zorg te evalueren. De afspraken in het proactief zorgplan worden zo nodig herzien.  
4. In de eerstelijn vindt dit overleg bij voorkeur plaats in een multidisciplinair overleg, zoals in een PaTz‑groep of ander vergelijkbaar multidisciplinair overleg waar huisarts en specialist ouderengeneeskunde samenwerken⁴. 
5. Als er sprake is van complexe casuïstiek die de kennis of ervaring van de betrokken professionals overstijgt, is tijdige consultatie van een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener aangewezen. Meestal vindt dit plaats in de vorm van intercollegiale consultatie. Ook kan dag en nacht contact worden opgenomen met het (regionale) Consultatieteam palliatieve zorg via telefoonnummer 088-6051444.  
6. Betrokkenheid van (wisselende) zorgprofessionals, professionals in het sociaal domein, mantelzorgers en vrijwilligers wordt voortdurend geactualiseerd in het proactief zorgplan. Daarbij worden ook hun taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.