Proactieve zorgplanning
Iedere patiënt is anders. En zo heeft ook iedere patiënt ideeën over de zorg die het beste bij hem past in de palliatieve levensfase. Door met de patiënt in gesprek te gaan worden zijn waarden, wensen en behoeften duidelijk. Dan wordt het gemakkelijker om passende zorg te organiseren en te plannen. Dit noemen we proactieve zorgplanning. Op deze pagina vind je handvatten om aan de slag te gaan met proactieve zorgplanning.
Wat is proactieve zorgplanning?
Proactieve zorgplanning is een vast onderdeel van de zorg voor patiënten in de palliatieve fase. Het is het dynamisch proces van vooruitdenken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg (in de palliatieve fase). Dit omvat zowel de fysieke, de psychische, de sociale als de zingeving en spirituele dimensie.
Proactieve zorgplanning betekent herhaaldelijk gesprekken voeren over wat iemand belangrijk vindt en samen beslissen over welke zorg en ondersteuning daarbij past.
Belangrijke thema’s bij proactieve zorgplanning zijn onder meer: levensbeschouwing, culturele achtergrond, (niet)-behandelafspraken, saneren van medicatie, ziekenhuisopnames, plaats van zorg en sterven, crisissituaties, wilsverklaring, wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering, levenseinde-beslissingen en nazorg.
Wat er uit deze gesprekken komt, leg je vast in het proactief zorgplan: een dynamisch overzicht van afspraken tussen de patiënt en de zorgprofessional(s) over zorg en zelfmanagement, gebaseerd op de waarden, wensen en behoeften van de patiënt. Het proactief zorgplan is dus het resultaat van het proces van proactieve zorgplanning. Meer hierover lees je op de themapagina Proactief zorgplan.
Waarom is proactieve zorgplanning belangrijk?
Om goede en passende zorg te bieden is het belangrijk op tijd te weten welke zorg en ondersteuning de patiënt wel of juist niet wil. Door gezamenlijk de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en de daaruit voortvloeiende behandelwensen en -grenzen te bespreken en vast te leggen kan hierop geanticipeerd worden.
De zorgprofessional kan hier al vroeg in het ziekteproces mee starten, ook als hij merkt dat de patiënt steeds kwetsbaar wordt. Zo kunnen de patiënt en naasten op een rustig moment, vóórdat een acute situatie zich voordoet, nadenken en praten over persoonlijke doelen en voorkeuren.
Dit geldt voor ieder persoon, ongeacht de mate van kwetsbaarheid door ziekte, beperking of leeftijd.
Wie kan proactieve zorgplanningsgesprekken voeren?
Waarden, wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten zijn centrale uitgangspunten in de zorgverlening. Iedere zorgprofessional kan hierover in gesprek met de patiënt.
Vanuit de waarden, wensen en behoeften kunnen doelen in het kader van proactieve zorgplanning worden afgeleid. Communiceer ook de inhoud en eventuele uitkomsten van gesprekken over proactieve zorgplanning met andere betrokken zorgprofessionals. .
De hoofdbehandelaar of centrale zorgverlener heeft de verantwoordelijkheid voor het proces en de coördinatie van proactieve zorgplanning. Zorgprofessionals stemmen onderling af wie het initiatief neemt om proactieve zorgplanning te starten. Bij voorkeur is dat iemand die een goede relatie/ verstandhouding heeft met de patiënt en voldoende kennis heeft van de ziekte(geschiedenis) en behandelopties.
Wanneer start proactieve zorgplanning?
Proactieve zorgplanning start:
- Bij het markeren van de palliatieve fase, ongeacht of dit is ingetreden door een levensbedreigende aandoening of door algehele kwetsbaarheid.
- Op aangeven van de patiënt, naasten, zorgprofessionals of vrijwilligers.
- Bij progressie van de ziekte of kwetsbaarheid.
- In een vroeg stadium van ziekten die het denkvermogen aantasten, zoals dementie. Bij de overgang van ziektegerichte naar symptoomgerichte behandeling.
- Bij meerdere ziekenhuisopnames in een korte periode.
- Als de voordelen van een ziektegerichte behandeling niet meer opwegen tegen de nadelen.
- Bij verwachte achteruitgang van functioneren of denkvermogen door ziekte of kwetsbaarheid.
- Bij opname in een verpleeghuis of hospice.
- Bij ernstig lichamelijk, psychisch of spiritueel lijden.
Doseer gesprekken, afhankelijk van de mate waarin de patiënt ervoor open staat en de mate van spoed en belastbaarheid van de patiënt.
Internist-oncoloog Tineke Smilde en verpleegkundig specialist Carolien Burghout nemen je mee in de wereld van proactieve zorgplanning. Waar PZP vroeger vooral werd ingezet in de laatste levensfase, laten zij zien dat het veel breder toepasbaar is.
Aan de slag!
- Download de Gesprekskaart proactieve zorgplanning en probeer de voorbeeldzinnen uit om het gesprek met de patiënt te starten. Bijvoorbeeld: 'Sommige patiënten hebben ideeën over welke zorg en behandelingen ze in de toekomst wel of niet willen. Denkt u daar weleens over na?” of 'Heeft u wensen of doelen voor de komende tijd?'
- Gebruik de Lastmeter en/of Utrecht Symptoom Dagboek 4 dimensioneel om symptomen, klachten en zorgen van de patiënt te signaleren en te monitoren, een goed aanknopingspunt zijn voor een proactieve zorgplanningsgesprek.
- Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op de website Overpalliatievezorg.nl.
- Twijfel je of je een gesprek over proactieve zorgplanning moet voeren, wanneer het juiste moment is of met wie je het voert? Bijvoorbeeld als patiënt en naasten verschillend tegen de situatie aankijken, bij onduidelijkheid over wilsbekwaamheid, of bij een lastige afweging rond behandelgrenzen? Bespreek de casus in het multidisciplinair overleg of de patiëntbespreking.
Proactieve zorgplanning bij specifieke ziektebeelden
Proactieve zorgplanningvoor mensen met ALS
ALS heeft vaak een snel en moeilijk te voorspellen beloop. Bespreek daarom vanaf de diagnose regelmatig de wensen, behoeften en doelen van de patiënt, en stel ze bij zodra de situatie verandert.
Denk op tijd na over mogelijke problemen met denken en communiceren, zodat de patiënt zelf zo lang mogelijk kan meepraten en meebeslissen. Betrek naasten vroeg: zij krijgen later vaak een belangrijke rol in de ondersteuning en besluitvorming.
Bespreek ook tijdig ziekte-specifieke keuzes, zoals beademing, kunstmatige voeding, reanimatie, opname op de intensive care en de gewenste plaats van zorg en overlijden. Zo kun je keuzes maken die passen bij wat de patiënt belangrijk vindt.
Proactieve zorgplanning voor mensen met COPD
COPD heeft een grillig beloop met exacerbaties: periodes van ernstige achteruitgang, waarna herstel vaak weer mogelijk is. Daardoor is lastig te voorspellen wanneer iemand de laatste levensfase ingaat. Gebruik daarom de Surprise Question COPD (markeringskaart) om op tijd het gesprek te starten.
Bespreek onderwerpen die bij COPD vaak spelen, zoals angst om te stikken, het gebruik van (non-invasieve) beademing en zuurstof, en wensen rond IC-opname en reanimatie. Betrek naasten hierbij en evalueer minstens jaarlijks, of vaker als de situatie verandert.
Proactieve zorgplanning bij mensen met Dementie
Bij dementie gaan het geheugen en het denkvermogen vaak geleidelijk achteruit. Start daarom al vanaf de niet-pluisfase (de periode waarin naasten of zorgprofessionals merken dat er iets niet klopt, nog vóór de diagnose) met proactieve zorgplanning, in overleg met de patiënt en naasten. Het gaat om afspraken over ondersteuning en zorg die aansluiten bij de waarden, wensen, behoeften en mogelijkheden van de patiënt en de mantelzorgende naasten. De naasten worden vaak gedurende het proces zwaar belast met zorg en het nemen van beslissingen.
Zet dit door gedurende het hele ziekteproces: houd rekening met de bereidheid van patiënt en naasten om te praten, evalueer wensen en doelen regelmatig, en leg de afspraken vast en deel ze met alle betrokkenen
Proactieve zorgplanning bij mensen met hartfalen
Uit onderzoek van Harteraad (2023) onder 293 mensen met hartfalen blijkt dat 84% van hen nog nooit met een zorgprofessional heeft gesproken over de laatste levensfase.
Gebruik de Surprise Question Hartfalen (markeringskaart) om te bepalen wanneer je het gesprek start, en herhaal dit bij ongeplande ziekenhuisopnames of duidelijke functionele achteruitgang.
Proactieve zorgplanning in specifieke settings
Proactieve zorgplanning in het ziekenhuis
Ga je aan de slag met de implementatie van PZP in jouw ziekenhuis? Bekijk dan de Handreiking proactieve zorgplanning in het ziekenhuis.
Proactieve zorgplanning in de huisartsorganisatie
Ga je aan de slag met de implementatie van PZP in jouw huisartsorganisatie? Bekijk dan ‘10 bouwstenen voor de organisatie en borging van palliatieve zorg en proactieve zorgplanning in de huisartsorganisatie’
Onderzoek en Kennisontwikkeling
Benieuwd wat er al onderzocht is rond proactieve zorgplanning? Deze projecten geven een goed beeld. Het volledige overzicht vind je bij ZonMw.
- Proactieve zorgplanning in de eerste lijn met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten — Een kant-en-klare handreiking waarmee huisartsen en POH's structureel het gesprek over proactieve zorgplanning voeren met kwetsbare oudere patiënten. (Palliantie I, NPPZ II kansrijk en opschaalbaar project)
- DEDICATED (Desired Dementia Care Towards End of Life) — Hoe zorgverleners in de hele keten, van huisarts tot verpleeghuis, het gesprek over proactieve zorgplanning eerder en beter voeren bij mensen met dementie. (Palliantie I, NPPZ II kansrijk en opschaalbaar project, inmiddels doorontwikkeld tot DEDICATED 2.0)
- In gesprek over leven en dood — Waarom het gesprek over de laatste levensfase bij mensen met een migratieachtergrond extra aandacht vraagt, met voorlichtingsfilms in vier talen om dat gesprek te openen. (Palliantie, bekroond met een ZonMw Parel)